問診票 【ご予約済みのお客様のみ】

口では言えないあんなプレイ・こんなプレイ願望を、ご遠慮なくお書き下さい。

日常では味わえないエロスを十分にお楽しみ頂けるよう、問診表を基に最上級のサービス、プレイに努めさせて頂きます。ただしご希望のプレイ内容につきまして、お選び頂いたコース、お遊び頂く女性によってはNGプレイや体調により出来ないプレイもございますので、予めご了承下さい。ご来店時、最終受付の際にご確認頂きます様お願い申し上げます。

ご来店日時

※お客様がご予約した来店予定日を記入してください。

※お客様が責めるプレイ(複数選択可)

※お客様が受け身のプレイ(複数選択可)

その他ご希望のプレイ内容があればお書き下さい。

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